.RU

Реферат На тему Возможности статинов в профилактике ишемической болезни сердца

ГБОУ ВПО <>

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской федерации

Кафедра терапии ФПК и ПП

Цикл тематического совершенствования <>

Реферат

На тему

<<Возможности статинов в профилактике ишемической болезни сердца>>

Исполнитель: врач-терапевт

ГБУЗ СО <>

Смурова Ольга Генадьевна

Руководитель: д.м.н.А.И.Коряков

Екатеринбург 2012 г.



Содержание

  1. Введение

  2. Роль нарушений липидного обмена в развитии сердечнососудистых заболеваний .

  3. Питание, атерогенные гиперлипедемии и статины.

  4. Антиатеросклеротическое питание.

  5. Перспективы применения липидснижающей терапии в общетерапевтической практике: безопасность и стоимость лечения.

  6. Заключение.

  7. Литература.


I. Введение.

Современная, предусмотренная всеми стандартами терапия больных с гиперхолестеринемией предусматривает обязательное назначение статинов – класса препаратов, доказавших свою высокую лечебную и профилактическую эффективность в ходе огромного числа специально спланированных клинических исследований (КИ). Однако условия реальной практики, особенно практики амбулаторной, значительно отличаются от условий проведения КИ. Это касается и подбора больных, и контроля за приёмом препаратов: в условиях реальной практики больные , как правило очень отличаются от тех, кто участвует в КИ, прежде всего обилием сопутствующих заболеваний, к тому же приём препаратов не такой чёткий и контролируемый как в КИ. Более того, контроль и назначении терапии статинами в реальной практике, как правило осуществляется не всегда подготовленными для этой цели врачами-терапевтами, что не допускается условиями КИ. В результате эффективность терапии одним и тем же классом препаратов (например, статинами) в КИ и в обычной практике может существенно отличаться – не в пользу, естественно, реальной жизни.

II.Роль нарушений липидного обмена в развитии сердечнососудистых заболеваний .

Согласно современному определению ,нарушение липидного обмена подразумевает нарушение в соотношении атерогенных и антиатерогенных частиц в пользу первых. Мы часто называем нарушения липидного обмена гиперлипидемией. Во второй половине XX века в. Было проведено как минимум три крупных исследования (Framingham , Procam , Score), в ходе которых было показано , что в числе основных факторов риска, способствующих развитию сердечнососудистых заболеваний , высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности занимает важное место. Оказалось ,что в независимости от национальности, социально-этнических условий и пола в развитии острого инфаркта миокарда дислипидемия занимает первое место среди всех факторов риска. В ряде исследований обнаружена прямая зависимость меду уровнем холестерина в крови и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) , т.е. по мере нарастания его концентрации увеличивается частота развития ССЗ.

Липидология является самым молодым и динамически развивающемся направлением в кардиологии. В борьбе с атеросклерозом Россия заметно отстаёт от западных стран. Среди основных причин моно назвать недостаточность знаний и отсутствие стандартов выявления и лечения нарушений липидного обмена . В отличие от АГ и сахарного диабета , гиперхолестеринемия на протяжении длительного времени протекает бессимптомно и определяется чаще всего у пациентов с признаками ИБС.В России вклад ССЗ в общую смертность составляет около 55% , при этом стандартизованные показатели смертности от ССЗ у Россиян в 3-4 раза выше ,чем у жителей западной Европы. В структуре смертности от ССЗ лидируют заболевания, обусловленные атеросклерозом: ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт , поэтому при разработке профилактических программ, основанных на концепции факторов риска (РФ) , приоритетны именно эти патологии. Важной составляющей профилактических программ является изменение образа жизни. Характер питания влияет на развитие КБС. В 2010 году Американская Ассоциация Сердца (ААС) опубликовала новую стратегию дальнейшего улучшения здоровья населения и снижения заболеваемости до 2020 г. В ней впервые введено понятие <<идеальное кардиоваскулярное (сердечнососудистое)здоровье>>.

В России ситуация с контролем кардиоваскулярных ФР более драматична и как следствие высоки показатели смертности от ССЗ и продолжительность жизни людей ниже. Развитие у человека гиперхолестеринемии (ГХС) и ДЛП, выявляемых в крови натощак или постпрандиально (после еды), в значительной степени зависит от особенности его питания. Потребление населением продуктов, богатых ХС и насыщенными жирами , напрямую связаны с высоким риском развития атеросклероза и повышению смертности от ССЗ .

III. Питание, атерогенные гиперлипедемии и статины.

3А. Холестерин.

ХС – структурный элемент всех клеточных мембран органов и тканей человека, предшественник синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. ХС в достаточном количестве образуется в организме взрослого человека. При повышение потребления ХС с пищей активность клеточных рецепторов к ЛПНП подавляется, что замедляет удаление из кровотока атерогенных ЛПНП – основных транспортёров ХС в периферические ткани, в том числе в стенки артерий. В результате уровни ОХС и ХС ЛПНП в сыворотке крови повышаются: в среднем каждые 100 мг пищевого ХС увеличивают его концентрацию в крови на 10мг/дл(0,26 моль/л).

3Б. Основные типы пищевого жира.

Проведённые исследования констатировали, что для риска развития КБС/ИБС важное значение имеет именно тип потребляемого жира, чем его общее количество в пищевом рационе. Замена насыщенного жира на ненасыщенный оказалась более эффективной в снижение риска ИБС, чем простое уменьшение количества потребляемого жира. Показано, что чем выше величина отношения полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), тем ниже риск развития ИБС при соотношении ПНК/НЖК 0,23 относительный риск развития ИБС 0,23 соответственно при 0,49 – 0,68, а при 0,60 – 0,58.

3В. Насыщенные жирные кислоты.

Жиры играют важную роль в энергетическом обеспечении организма человека. Способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов и являются источником незаменимых жирных кислот (ЖК), необходимых для построения мембран клеток и синтеза биологически активных веществ. НЖК различаются по влиянию на уровни ОХС и ХС ЛПНП. Эти атерогенные липидные показатели особенно повышаются при избыточном потреблении НЖК, содержащих 12 – 16 атомов углерода. Существенный гиперхолес –

теринемический эффект оказывает избыточное потребление с пищей лауриновой, миристиновой и пальмитиновой кислот. Лауриновая кислота, являющаяся основным компонентом тропических масел (кокосового и масла пальмовых семян),вызывает более заметное повышение уровней общего ХС и ХС ЛПНП в крови. Миристиновая и пальмитиновые кислоты входят в состав жиров животного и растительного происхождения: кокосового, пальмового и пальмоядрового масел. Они повышаю уровни ОХС и ХС ЛПНП в крови в меньшей степени, чем лауриновая кислота. Относящаяся к НЖК стеариновая кислота практически не оказывает влияния на концентрацию ОХС в крови.

3Г. Постпрандиальная ГЛП.

У каждого человека после еды пищевые жиры – триглицериды (ТГ) в верхнем отделе тонкого кишечника подвергаются эмульгированию и гидролизу по средством липаз до неэстерифицированных ЖК и моноглицеридов, абсорбируемых энтероцитами.

3Д. Трансизомеры.

За последнее десятилетие возросло потребление гидрогенизированных растительных масел (трансизомеры), получаемых в процессе производства твёрдых маргаринов , которые очень удобны для приготовления замороженных полуфабрикатов и кондитерских изделий. Уровень трансизомеров в твёрдых маргаринах может достигать 60% Кроме маргаринов важным источником трансизомеров является жареная пища. По своей химической структуре трансизомеры ЖК – это трансформы МНЖК, ведущие себя в обмене липопротеидов как атерогенные НЖК. Доказано, что их повышение потребления (более 1%) увеличивает рис развития и прогрессирования КБС за счет негативных сдвигов в системе липидного транспорта: значительного повышения уровней атерогенных липидов липопротеидов. Трансизомеры ЖК могут негативно влиять на метаболизм эссенциальных ЖК и простагландины, содействуя тромбогинезу и развитию инсулинорезистентности.

3Е. Ненасыщенные ЖК.

Ненасыщенные ЖК содержащиеся в растительных маслах относят к антиатеросклеротическим факторам питания. W6 ПНЖК линолевая входит в состав подсолнечного, кукурузного, хлопкового масел. Минимальная суточная потребность человека в линолевой кислоте составляет 2-6 г. Наиболее важный представитель семейства w3 ПНЖК – а линоленовая, источником котороё являются льняное, рапсовое и соевого масла.

IV. Антиатеросклеротическое питание

Цель антиатеросклеротического питания – снижение уровня ОХС в крови за счёт атерогенного ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона, сбалансированности питания и его адекватной калорийности для уменьшения риска развития КБС и других заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Основополагающими элементами антиатеросклеротического питания являются:

- Разнообразие пищевого рациона пациента, необходимого для обеспечения потребностей организма в энергии, сохранения здоровья и состоящего из пищевых продуктов всех групп – фруктов и овощей, обезжиренных и маложирных молочных продуктов, хлебы и хлебобулочных изделий из цельного зерна, макаронных изделий из твёрдых сортов пшеницы, бобовых, тощего мяса, птицы без кожи, морской рыбы;

- ограничения потребления продуктов с высоким содержанием жира, особенно насыщенного, и ХС;

- увеличение потребления продуктов, выводящих насыщенные жиры и ХС из организма, а именно свежих овощей и фруктов, бобовых, богатых растворимыми пищевыми волокнами, пектиновыми веществами и станолами;

- употребление пищи, содержащей мало простых (рафинированных) углеводов (дл профилактики ожирения и СД);

- ограничение потребления соли (до 5 г/с) и увеличение продуктов, богатых калием (томаты, киви, мясо, бобовые, овёс и т.д.), магнием (зерновые, бобовые, морковь, красный перец, морская капуста), что поможет контролировать уровни АД;

- ориентация пациента на изменения характера питания в течении длительного времени;

- изменение пищевых привычек пациента и его обучение методам самоконтроля за питанием и просвещение по вопросам здорового питания;

- желательное сочетание диеты с систематическими физическими нагрузками умеренной интенсивности или бытового характера (АСС рекомендует 150мин ежедневно ФА умеренной интенсивности или 75 мин в неделю от умеренной до повышенной ФА).

Диета и начало терапии статинами.

Диету антиатерогенного характера в первичной профилактике КБС следует обязательно рекомендовать лицам с различными нарушениями липидного спектра крови (ГЛП, ДЛП), а также пациентам с умеренным и высоким риском развития ССЗ. При этом чем выраженнее ГЛП, тем строже должна быть рекомендуемая диета. Для выявления скрытых (латентных) нарушений в системе липидного транспорта пациентам следует выполнять тест с пищевой стандартной жировой нагрузкой. Повторно уровни липидов и липопротеидов крови желательно определить через 1 и 3 мес. После модификации питания. При отсутствии гипохолестеринемического эффекта диеты или снижения частоты сердечно-сосудистого риска (с высокого до умеренного или низкого) следует перейти к липидкорригирующей терапии и назначать препараты первого выбора – статины. Пациентом с общим риском смерти от ССЗ по системе SCORE выше 10% за 10 лет чаще требуется терапия статинами. Правильности питания пациента следует уделят пристальное внимание. Более того, антиатеросклеротическое питание показано и практически здоровым лицам во избежание появления у них коронарных ФР и поддержание идеального кардиоваскулярного здоровья.

V. Перспективы применения липидснижающей терапии в общетерапевтической практике: безопасность и стоимость лечения.

Статины являются основными препаратами в лечении гиперлипидемий.

Американский учёный W. Roberts сравнил значение статинов при лечении атеросклероза с пенициллином в терапии инфекционных болезней. Одним из актуальных вопросов применения статинов в практической медицины является их переносимость. Наиболее опасным осложнением терапии статинами является рабдомиолиз, или распад мышечной ткани, с возможным повреждением мышечных канальцев. Риск развития рабдомиолиза увеличивается при одновременном назначении статинов с фибратами, Антибиотиками-макролидами, при хронически активных заболеваниях, гипотиреозе. Входе крупных клинических исследований было показано, что приём статинов не влияет на память и когнитивную функцию у пожилых, а также не сопровождается развитием периферической нейропатии. Итак, статины, эффективно снижая смертность от ССЗ имеют хорошую переносимость и высокую безопасность. В дальнейшем ученые отказались от идеи применения малых доз статинов, поскольку показано, что только <> снижение липидов до целевых уровней, т.е. использование высоких доз статинов, способствует уменьшению иска развития сердечно- сосудистых осложнений. В большинстве стран мира среди всех лекарственных препаратов по объёму продаж статины занимают лидирующее положение. Тенденция широкого использования дженериков отчётливо проявляется как в России , так и во всём мире. Одно из главных преимуществ дженериков - сравнительно небольшая стоимость при хорошем терапевтическом эффекте, близком или идентичном оригинальному препарату. Относительно низкая стоимость обусловлена тем, что , в отличии от оригинальных препаратов, производители дженериков не проводят проспективные исследования с твёрдыми конечными точками. Доступность цены имеет большое значение для долгосрочного применения препаратов у широких слоёв населения. По числу дженериков симвастатин, безусловно является лидером. Внедрение в клиническую практику статинов произвело в медицине и в здравоохранении многих стран мира такой же переворот в лечебных возможностях, как и внедрение пенициллина предотвратив смерть миллионов больных. Под их влиянием стала уязвимой самая распространённая и крайне опасная болезнь человечества – атеросклероз. Проблема атеросклероза была настолько трудна для решения, что выдающиеся учёные считали атеросклеротические заболевания (такие как инфаркт сердца, головного мозга)неизбежным следствием старения. Сегодня накоплены огромные данные, свидетельствующие о возможности управлять атеросклерозом человека с помощью статинов. Установлено , что статины при длительном (3-5 лет) систематическом приёме с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий снизили риск общей смертности на 30% в исследовании. При таком обилии исследований по вторичной профилактике относительно мало исследований по применению статинов для первичной профилактики к которым относятся:

- с правастатином (5 лет)

- с ловастатином

- исследования по первичной профилактике ИБС у лиц с артериальной гипертонией (АГ). Больные основной группы получали 10 мг аторвастатина.

За то время удалось получить впечатляющие доказательства эффективности аторвастатина. Приведенные результаты крупных исследований со статинами по первичной профилактике оказались достаточно эффективными. Последним крупным исследованием по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений с помощью статинов стало исследование JUPITER с розувастатином. Современная теория атеросклероза придаёт большое значение асептическому воспалению в стенке артерий на начальных этапах атерогенеза противовоспалительные цитокины образующиеся в результате дисфункции эндотелия, способствую адгезии клеток воспаления к поверхности эндотелия артерий и их миграции в интиму. Наибольшего прогрессирования воспаление достигает уже на стадии сформировавшейся атеромы при переходе её в нестабильную бляшку. Дело в том, что у всех статинов выявлены благоприятные терапевтические эффекты, не связанные с их гиполипидемическим действием. Эти эффекты являются неожиданными, дополнительными. Это богатый дар природой нашим больным и врачам. Благодаря этим эффектам спектр терапевтических возможностей статинов увеличивается многократно. Одним из главных эффектов статинов – улучшение нарушенной функции эндотелия, приводящие к сосудорасширяющему эффекту и предотвращению патологического вазоспазма под влиянием введения ацетилхолина, развивается уже через 24 часа после разовой дозы статина. Антиишемический эффект статинов в группе больных ИБС со стабильной стенокардией отчётливо обнаруживается по результатам суточного мониторирования электрокардиограммы и нагрузочной дозы уже через 2 месяца от начала лечения. Другой важный общеклинический эффект статинов, противовоспалительный, также развивается быстро – через 2 недели. Существует ли дозозависимость в развитии плейотропных эффектов статинов. Да, существует. Это определённо установлено в отношении вазодилатирующего потенциала эндотелия, подавление асептического воспаления интимы, способности подавления нестабильности атероматозной бляшки. Это единственный препарат, который уменьшил объём бляшек коронарной артерии и увеличил диаметр пораженной артерии у 67-78% пациентов при применении разных методических подходов при повторном интракоронарном УЗИ сердца

По данным статьи.

VI. Заключение.

Подводя итоги, подчеркнём, что нарушение липидного обмена является одной из важных причин развития атеросклероза и его клинических осложнений. Для эффективного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности необходимо проведение комплекса мер, включающих принятие и выполнения стандартов вторичной и первичной профилактики ССЗ, развитие информационной технологии в целях изменения образа жизни и систематическое поведение образовательных семинаров для врачей. В первичном звене здравоохранения определение параметров липидного спектра должно войти в число ритуальных и обязательных процедур. Только достижение целевых уровней липидов наряду с контролем уровня других корригируемых факторов риска можно гарантировать снижение сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день в арсенале врача широкий спектр липидснижающих средств, и основными из них являются статины. Систематическое применение статинов на различных этапах развития сердечно-сосудистой патологии может способствовать достоверному снижению показательной смертности, обусловленной ССЗ. В настоящее время имеется потенциальная возможность коррекции нарушений в системе транспорта липидов, определяемых натощак и в постпрандиальный период путём модификации питания – ограничения потребления продуктов, богатых ХС, изменение жирового состава пищи и добавления в пищевой рацион ряда компонентов, обладающих антиатерогенным действием. Антиатеросклеротическое питание - важный фундамент первичной и вторичной профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Диетические вмешательства в комплексе со статинами, назначенными сегодня с учётом диагноза пациента и его сердечно-сосудистого риска, позволяют достичь существенного терапевтического эффекта и вполне реальны для нашего населения .


  1. Литература.



  1. М.Н.Мамедов, доктор медицинских наук. Применение липидснижающей терапии в общетерапевтической практике: реалии и возможности. Журнал лечащий врач, февраль 2008, №2.

  2. Д.М.Аронов ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, Москва. Кардиосоматика, том 2, №2

  3. Ф.Т.Агеев, А.Г. Плисюк, В.А.Выгодин ФГУ РКНПК Росздрава, НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова, Москва – ФГУ ГНИЦ ПМ Росздрава, Москва. Журнал Сердце, том 7 , №5

razdel-iii-teoriya-obucheniya-pedagogika.html
razdel-iii-transformaciya-hudozhestvennih-modelej-i-osnovnie-tendencii-razvitiya-animacii-v-xx-veke-v-i-glave.html
razdel-iii-trudovoj-dogovor-k-trudovomu-kodeksu-rossijskoj-federacii.html
razdel-iii-uchastniki-obrazovatelnogo-processa-svedeniya-o-rezultatah-samoobsledovaniya.html
razdel-iii-uchebno-metodicheskij-kompleks-moskva-2008-organizaciya-informacionnogo-proizvodstva-na-televidenii-cel-i-zadachi-kursa.html
razdel-iii-uchebno-tematicheskij-plan-s-perechnem-kontrolnih-laboratornih-i-prakticheskih-rabot.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/soderazhanie-vvedenie-5.html
  • tests.bystrickaya.ru/kontrol-tulin-aleksej-psihicheskie-rasstrojstva-s-tochki-zreniya-transoanaliza-moskva.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-5-socialno-pedagogicheskie-uchrezhdeniya-moego-goroda-2-chasa-e-a-vlasova-professionalnoe-samorazvitie.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/programma-disciplini-dpp-dds-03-stranovedenie-celi-i-zadachi-disciplini.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/malyuk-vi-chemashkin-ayu-tezisi-dokladov-nauchno-prakticheskoj.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razdel-ii-vvedenie-v-specialnost-programma-podgotovki-specialistov-torpednih-i-raketnih-katerov-vus-370-v.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/modelirovanie-i-vipolnenie-svadebnoj-pricheski-chast-3.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/statya-63-ispolnenie-nalogovogo-obyazatelstva-i-pogashenie-nalogovoj-kirgizskoj-respubliki-2-oktyabrya-2008-goda.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-14-neklassicheskaya-i-postneklassicheskaya-nauchnaya-racionalnost-i-yuridicheskaya-nauka-konec-xixxx-vv.html
  • writing.bystrickaya.ru/glava-iabstraktnoe-mishlenie-i-abstraktnij-obraz-s-m-shalyutin-predislovie-ob.html
  • education.bystrickaya.ru/3-kosmicheskie-vojni-davajte-provedem-nebolshoj-test-kakie-associacii-vizivaet-u-vas-slovo-haker.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kursovaya-rabota-na-temu-algoritm-faulksa-i-ego-prilozheniya.html
  • crib.bystrickaya.ru/grupp-ekspertov-po-obrazovatelnim-oblastyam-stranica-28.html
  • textbook.bystrickaya.ru/hrestomatiya-po-filosofii-stranica-33.html
  • thescience.bystrickaya.ru/httpwwwgkh-reformaruexpert32html-elektronnij-resurs-rabochaya-programma-4-1-poyasnitelnaya-zapiska-6.html
  • occupation.bystrickaya.ru/ob-upolnomochennom-po-pravam-cheloveka-v-permskoj-oblasti-stranica-2.html
  • holiday.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-k-vipolneniyu-laboratornih-rabot-po-fizike-razdel-optika-volgograd-2007.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tehnicheskij-analiz-rinka-cennih-bumag-na-primere-akcij-rao-ees-rossiya-2001-2002-gg.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obzhalovanie-dejstvij-i-reshenij-suda-i-dolzhnostnih-lic-v-ugolovnom-sudoproizvodstve-chast-2.html
  • credit.bystrickaya.ru/oglyadivayas-nazad-vsegda-porazhaeshsya-tomu-kak-udivitelno-bistro-i-nezametno-letyat-godi-kazhdij-raz-osoznayosh-etot-fakt-kogda-prihodit-vremya-ocherednogo-tvoeg-stranica-14.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/programma-kursa-lekcij-istoricheskij-obzor-mikroprocessorov-klassifikaciya-mikroprocessorov-osnovnie-komponenti-mikro-evm-s-shinnoj-arhitekturoj-na-primere-i8080.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-47-4-rukovodstvo-ot-microsoft-dostupno-na-servere-microsoft-47-stranica-4.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uchet-sobstvennih-sredstv-organizacii-kurs-lekcij-kemerovo-2005-sostaviteli.html
  • writing.bystrickaya.ru/hobby-essay-essay-research-paper-hobby-essaythrough.html
  • klass.bystrickaya.ru/4-metodi-realizacii-proekta-yu-a-gusev-a-est-li-u-planeti-shans-a-est-li-u-planeti-shans-dospeh-tyazhel-kak.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-shestaya-pojmajte-mne-kolobusa-pojmajte-mne-kolobusa.html
  • klass.bystrickaya.ru/annotaciya-na-rabochuyu-programmu-po-epidemiologii-po-napravleniyu-podgotovki.html
  • tasks.bystrickaya.ru/31-formirovanie-infrastrukturi-podderzhki-malogo-predprinimatelstva.html
  • crib.bystrickaya.ru/i-g-procenko-privetstvie-uchastnikov-konferencii-ot-imeni-minobrnauki-rf.html
  • testyi.bystrickaya.ru/53-svedeniya-o-razmere-voznagrazhdeniya-lgot-iili-kompensacii-rashodov-po-kazhdomu-organu-upravleniya-kreditnoj-organizacii-emitenta.html
  • knigi.bystrickaya.ru/referat-sostavit-polnoe-predstavlenie-o-soderzhanii-o-samoj-suti-izlagaemogo-v-originale-pozvolyaet-referat-referat.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/45-zamedlenie-vremeni-metodicheskoe-posobie-dlya-studentov-dnevnogo-otdeleniya-vseh-specialnostej-cherkessk-2008.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/v-s-parsamov-nacionalnaya-ideya-u-p-i-pestelya-stranica-2.html
  • credit.bystrickaya.ru/pasport-kurganskoj-oblasti-14-kurgan-2011-stranica-21.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prilozhenie-7-rabochaya-programma-podgotovki-rukovoditelej-neshtatnih-avarijno-spasatelnih-formirovanij-medicinskih.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.